Wpełnij wywiad pacjenta

1. Wpisz wnioskowany lek *

Ilość opakowań *

Dawkowanie *

Wypełnij pole obowiązkowe

Uwaga! Na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

2. Prosimy podać powód przyjmowania leku oraz ważne informacje dla lekarza *

Wypełnij pole obowiązkowe

3. Prosimy podać datę ostatniej wizyty u ginekologa. *

Wypełnij pole obowiązkowe

4. Czy karmisz piersią ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

5. Czy chorujesz na choroby przewlekłe lub posiadasz alergie na jakiekolwiek leki ? *

Wypełnij pole obowiązkowe

Prosimy wymienić choroby/alergie

Wypełnij pole obowiązkowe

6. Czy wybrany lek to kontynuacja leczenia? *

Wypełnij pole obowiązkowe

7. Czy posiadasz dokumentację medyczną? *

Wypełnij pole obowiązkowe

Uzupełnij dane osobowe

Imię * Pole wymagane

Nazwisko * Pole wymagane

Pesel * Nieprawidłowy pesel

Ulica * Pole może zawierać tylko litery

Numer domu / mieszkania * Pole wymagane

Kod pocztowy * Nieprawidłowy kod pocztowy

Miejscowość * Pole może zawierać tylko litery

Adres e-mail * Pole wymagane

Powtórz adres e-mail * Pole wymagane

Telefon * Pole wymagane

Zaznacz wszystkie Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu oraz ich postanowienia. Podane przeze mnie dane osobowe i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. * Pole wymagane Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dot. usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu badania, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków. Jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji). * Pole wymagane Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Receptovo w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy których Receptovo świadczy usługi związane z realizacją, dostawą zamówień oraz obsługą płatności. * Pole wymagane Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Receptovo kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę. Pole wymagane

Podsumowanie

59,99 zł Najniższa cena z 30 dni przed obniżką:: 59,99 zł

Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę. Mam kod zniżkowy

Antykoncepcja hormonalna

Wpełnij wywiad pacjenta

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie