OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a ........................................................... zam. ............................................................................................................................... PESEL .............................................. , na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 3 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) oświadczam, że:
1. Do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej Upoważniam * ..................................................................................................(imię i nazwisko, data urodzenia). Upoważnienie niniejsze obejmuje uprawnienia do uzyskiwania informacji*:
zarówno za życia jak i po mojej śmierci, wyłącznie po mojej śmierci, nie upoważniam nikogo *
2. Do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby - we wszelkich prawnie dopuszczalnych formach udostępniania dokumentacji medycznej Upoważniam *
............................................................................................(imię i nazwisko, data urodzenia). Upoważnienie niniejsze obejmuje uprawnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby:
zarówno za życia jak i po mojej śmierci, wyłącznie po mojej śmierci, nie upoważniam nikogo *
............................................................(miejscowość, data) ......................................................(podpis Pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego)
*) właściwe zaznaczyć