Wybór przedziału czasowego

Lekarz rodzinny

pon.09grudzień

wt.10grudzień

Wpełnij wywiad pacjenta

1. Prosimy wypisać wszystkie dolegliwości oraz informacje dla lekarza *

2. Czy chorujesz na choroby przewlekłe lub posiadasz alergie? *

Prosimy wymienić choroby/alergie

3. Prosimy wypisać wszystkie leki przyjmowane aktualnie oraz na stałe *

4. Czy przechodziłaś/eś ostatnio operacje ? *

Prosimy wypisać operacje oraz podać orientacyjne daty

5. Czy posiadasz dokumentację medyczną ? *

Przeciągnij pliki tutaj lub

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na udzielenie mi usług telemedycznych przez podmiot leczniczy F.P.H.U. "Curant", jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Świadczenia Usług Telemedycznych dostępnym na stronie internetowej www.receptovo.pl;* Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczące mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.* Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu badania, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).*

Uzupełnij dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Receptovo na potrzeby i w zakresie niezbędnym do korzystania przeze mnie z usług świadczonych przez serwis internetowy, w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy których Receptovo świadczy usługi związane z realizacją i dostawą zamówień oraz obsługą płatności.* Administratorem danych osobowych przetwarzanych zgodnie z polityką prywatności w celu umożliwienia korzystania z serwisu internetowego oraz realizacji zamówień jest Receptovo. Użytkownikowi serwisu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawienia oraz usunięcia. Ujawnienie danych przez Użytkownika jest dobrowolne, jednakże niezbędne do korzystania z usług serwisu.* Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Receptovo kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Receptovo poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@receptovo.pl

Podsumowanie

89,99 zł Najniższa cena z 30 dni przed obniżką:: 89,99 zł

Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

E-konsultacja telefoniczna

Wybór przedziału czasowego

Lekarz rodzinny

Wpełnij wywiad pacjenta

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie