Wpełnij wywiad pacjenta

1. Podaj NIP Pracodawcy *

2. Podaj nazwę firmy

3. Podaj wnioskowany czas zwolnienia lekarskiego ? *

od:

do:

4. Prosimy szczegółowo opisać wszystkie dolegliwości i informacje dla lekarza *

5. Czy występują u Ciebie choroby przewlekłe/alergie na jakiekolwiek leki ?

Prosimy o wypisanie chorób/alergii

6. Czy posiadasz dokumentację medyczną ? *

Przeciągnij pliki tutaj lub

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na udzielenie mi usług telemedycznych przez podmiot leczniczy F.P.H.U. „Curant”, jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am i akceptuję Regulamin Świadczenia Usług Telemedycznych dostępny na stronie internetowej www.receptovo.pl* Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.* Akceptuję, iż to lekarz decyduje, na jak długi okres czasu zostanie wystawione zwolnienie lekarskie*

Uzupełnij dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Receptovo na potrzeby i w zakresie niezbędnym do korzystania przeze mnie z usług świadczonych przez serwis internetowy, w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy których Receptovo świadczy usługi związane z realizacją i dostawą zamówień oraz obsługą płatności.* Administratorem danych osobowych przetwarzanych zgodnie z polityką prywatności w celu umożliwienia korzystania z serwisu internetowego oraz realizacji zamówień jest Receptovo. Użytkownikowi serwisu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawienia oraz usunięcia. Ujawnienie danych przez Użytkownika jest dobrowolne, jednakże niezbędne do korzystania z usług serwisu.* Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Receptovo kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Receptovo poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@receptovo.pl

Podsumowanie

95,00 zł

Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

E-zwolnienie Online

Wpełnij wywiad pacjenta

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie