Recepta online
e-Zwolnienie L4
e-Konsultacja
Tabletka Dzie艅 Po
Dolegliwo艣ci
Leki
Kontakt
E-zwolnienie
Wywiad medyczny
› P艂atno艣膰 › Potwierdzenie
Strona g艂贸wna
Us艂ugi
E-zwolnienie
Wpe艂nij wywiad pacjenta
1. Gdzie pracujesz ?
*
Pracuj臋 w Polsce
Pracuj臋 za granic膮
Student/ucze艅
Wype艂nij pole obowi膮zkowe
1.1. Podaj Nip Pracodawcy
*
Dodaj kolejn膮 pozycj臋
Niepoprawny numer NIP
Wype艂nij pole obowi膮zkowe
2. Podaj wnioskowany czas zwolnienia lekarskiego ?
*
od:
do:
Wype艂nij pole obowi膮zkowe
3. Prosimy szczeg贸艂owo opisa膰 wszystkie dolegliwo艣ci i informacje dla lekarza
*
Wype艂nij pole obowi膮zkowe
4. Czy wyst臋puj膮 u Ciebie choroby przewlek艂e/alergie na jakiekolwiek leki ?
Tak
Nie
Wype艂nij pole obowi膮zkowe
Prosimy o wypisanie chor贸b/alergii
Wype艂nij pole obowi膮zkowe
5. Czy posiadasz dokumentacj臋 medyczn膮 ?
*
Tak
Nie
Wype艂nij pole obowi膮zkowe
Wype艂nij pole obowi膮zkowe
Uzupe艂nij dane osobowe
Imi臋
*
Pole wymagane
Nazwisko
*
Pole wymagane
Pesel
*
Nieprawid艂owy pesel
Ulica
*
Pole mo偶e zawiera膰 tylko litery
Numer domu / mieszkania
*
Pole wymagane
Kod pocztowy
*
Nieprawid艂owy kod pocztowy
Miejscowo艣膰
*
Pole mo偶e zawiera膰 tylko litery
Adres e-mail
*
Pole wymagane
Powt贸rz adres e-mail
*
Pole wymagane
Telefon
*
Pole wymagane
Zaznacz wszystkie
Zwi艅
Akceptuj臋 regulamin oraz polityk臋 prywatno艣ci portalu oraz ich postanowienia. Podane przeze mnie dane osobowe i informacje s膮 prawdziwe. Korzystam z us艂ugi we w艂asnym imieniu i z w艂asnej woli.
*
Pole wymagane
O艣wiadczam, i偶 zosta艂am/-em poinformowana/-y, 偶e zawarcie umowy dot. us艂ugi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego przeze mnie 艣wiadczenia. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu badania, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty lub e-zwolnienia, a tak偶e o ilo艣ci i dawkowaniu przepisanych lek贸w. Jestem 艣wiadoma/-y, i偶 po wype艂nieniu formularza lekarz skontaktuje si臋 ze mn膮 telefonicznie lub za pomoc膮 innych 艣rodk贸w komunikacji na odleg艂o艣膰, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).
*
Pole wymagane
Wyra偶am zgod臋 na przetwarzanie moich danych osobowych przez Receptovo w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy kt贸rych Receptovo 艣wiadczy us艂ugi zwi膮zane z realizacj膮, dostaw膮 zam贸wie艅 oraz obs艂ug膮 p艂atno艣ci.
*
Pole wymagane
Wyra偶am zgod臋 na otrzymywanie od serwisu Receptovo kod贸w rabatowych, materia艂贸w promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem 艣wiadomy/a, 偶e w ka偶dej chwili mog臋 wycofa膰 swoj膮 zgod臋.
Pole wymagane
Podsumowanie
89,99
zł
Najni偶sza cena z 30 dni przed obni偶k膮::
89,99
zł
Uwaga! na jednej recepcie mog膮 znajdowa膰 si臋 maksymalnie 3 leki. Aktualna ilo艣膰 wygeneruje kolejn膮 recept臋.
Mam kod zni偶kowy
Dodaj kod
Do p艂atno艣ci
Poka偶 wi臋cej
↑
