Letrox

Środki ostrożności

Przed rozpoczęciem terapii hormonem tarczycy należy wykluczyć lub wprowadzić odpowiednią terapię następujących chorób lub stanów: choroba wieńcowa; dusznica bolesna; nadciśnienie tętnicze; niedoczynność przysadki lub kory nadnerczy; guzek autonomiczny. Stany te lub choroby należy także wykluczyć lub leczyć przed wykonaniem testu supresyjnego tarczycy, z wyjątkiem autonomicznej czynności tarczycy, która może być przyczyną wykonania testu supresyjnego tarczycy. Przed rozpoczęciem leczenia lewotyroksyną w przypadku zaburzeń czynności kory nadnerczy należy rozpocząć leczenie, stosując odpowiednie leczenie zastępcze, aby zapobiec ostrej niewydolności nadnerczy. U pacjentów z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu serca z tachykardią, zapaleniem mięśnia sercowego bez ostrego przebiegu, długotrwałą niedoczynnością tarczycy lub u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie należy ściśle unikać nawet łagodnej nadczynności tarczycy indukowanej lekami. W leczeniu hormonami tarczycy u tych pacjentów może być konieczna częstsza kontrola stężenia hormonów tarczycy. W przypadku wtórnej niedoczynności tarczycy, należy ustalić, czy występuje jednocześnie niedoczynność kory nadnerczy. Jeśli niedoczynność kory nadnerczy zostanie potwierdzona, w pierwszej kolejności należy zastosować leczenie substytucyjne (hydrokortyzon). U pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy lub przysadki leczenie hormonami tarczycy bez odpowiedniego zastosowania kortykosteroidów może wywoływać przełom nadnerczowy (ostrą niewydolność kory nadnerczy - kryzys Addisona). Rozpoczynając leczenie lewotyroksyną u niemowląt urodzonych przedwcześnie z bardzo małą urodzeniową masą ciała, należy monitorować parametry hemodynamiczne, ponieważ może wystąpić zapaść krążeniowa spowodowana niedojrzałą czynnością nadnerczy. W przypadku podejrzenia autonomicznej czynności tarczycy przed leczeniem zaleca się przeprowadzenie testu z TRH lub wykonanie scyntygrafii supresyjnej. Należy zachować ostrożność podczas podawania lewotyroksyny u pacjentów z padaczką w wywiadzie, ponieważ u tych pacjentów istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia drgawek. Podczas leczenia lewotyroksyną u kobiet w okresie pomenopauzalnym, ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia osteoporozy, należy dobrać najmniejszą skuteczną dawkę lewotyroksyny sodowej oraz należy częściej kontrolować czynność tarczycy, w celu uniknięcia większych niż fizjologiczne stężeń lewotyroksyny w surowicy krwi. Hormonów tarczycy nie wolno stosować w celu redukcji masy ciała. U pacjentów z prawidłową czynnością tarczycy, zwykle stosowane dawki nie powodują zmniejszenia masy ciała. Większe dawki mogą powodować poważne, a nawet zagrażające życiu działania niepożądane, zwłaszcza w skojarzeniu z niektórymi środkami zmniejszającymi masę ciała, a zwłaszcza z aminami symaptykomimetycznymi. Po zastosowaniu preparatu odnotowano, czasami ciężkie, reakcje nadwrażliwości (w tym obrzęk naczynioruchowy). Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy reakcji alergicznej, należy przerwać podawanie leku oraz wdrożyć odpowiednie leczenie objawowe. Jeśli jest wymagana zamiana na inny lek zawierający lewotyroksynę, konieczne jest ścisłe monitorowanie, w tym monitorowanie kliniczne i biologiczne w okresie przejściowym ze względu na potencjalne ryzyko zaburzeń równowagi czynności tarczycy. U niektórych pacjentów może być konieczne dostosowanie dawki. Należy kontrolować czynność tarczycy u pacjentów przyjmujących jednocześnie lewotyroksynę i inne leki, które mogą wpływać na tarczycę (np. amiodaron, inhibitory kinazy tyrozynowej, salicylany i duże dawki furosemidu). U pacjentów przyjmujących jednocześnie sewelamer i lewotyroksynę należy ściśle monitorować stężenie TSH (ryzyko niedoczynności tarczycy). Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

Letrox a ciąża 

Letrox a karmienie piersią

Leczenie hormonami tarczycy należy prowadzić bez przerwy, szczególnie w okresie ciąży i karmienia piersią. Nie należy przeprowadzać testu supresyjnego u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią. Utrzymanie stężenia hormonu tarczycy w prawidłowym zakresie jest niezbędne dla kobiet w ciąży, aby zapewnić optymalne zdrowie dla matki i płodu. Do chwili obecnej, pomimo szerokiego zastosowania lewotyroksyny w okresie ciąży, nie stwierdzono jej negatywnego wpływu na przebieg ciąży lub na zdrowie płodu/noworodka. W okresie ciąży, z powodu estrogenów krążących we krwi może zwiększać się zapotrzebowanie na lewotyroksynę. W związku z tym, należy kontrolować czynność tarczycy zarówno w trakcie, jak i po okresie ciąży i, jeśli to konieczne, dostosować dawkę lewotyroksyny. Zwiększone stężenie TSH w surowicy może wystąpić już w 4. tyg. ciąży. Dlatego kobiety w ciąży przyjmujące lewotyroksynę powinny kontrolować stężenie TSH w trakcie każdego trymestru ciąży w celu potwierdzenia, że wartości TSH w surowicy matki mieszczą się w zakresie referencyjnym dla każdego trymestru ciąży. Zwiększone stężenie TSH w surowicy powinno zostać zmniejszone poprzez zwiększenie dawki lewotyroksyny. Po porodzie należy bezzwłocznie przywrócić dawkowanie lewotyroksyny sprzed ciąży, ponieważ stężenie TSH po porodzie jest porównywalne do wartości sprzed ciąży. Stężenie TSH w surowicy należy oznaczyć 6 do 8 tyg. po porodzie. Jednoczesne stosowanie lewotyroksyny z lekami przeciwtarczycowymi, jako terapii wspomagającej w leczeniu nadczynności tarczycy w okresie ciąży, jest przeciwwskazane. Takie leczenie skojarzone z lewotyroksyną może powodować konieczność zastosowania większych dawek leku przeciwtarczycowego. Leki przeciwtarczycowe, w odróżnieniu od lewotyroksyny, mogą przenikać przez barierę łożyska w dawkach oddziaływujących na płód. Może to powodować rozwój niedoczynności tarczycy u płodu. Z tego powodu, w przypadku nadczynności tarczycy w okresie ciąży, dopuszczalna jest jedynie monoterapia małymi dawkami leków przeciwtarczycowych. W okresie karmienia piersią lewotyroksyna przenika do mleka kobiecego, ale stężenia uzyskane przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach terapeutycznych są zbyt małe, aby mogły spowodować rozwój nadczynności tarczycy lub zahamowanie sekrecji TSH u dziecka. Niedoczynność lub nadczynność tarczycy może mieć wpływ na płodność. Podczas leczenia niedoczynności tarczycy lewotyroksyną, dawka musi być dostosowana na podstawie kontroli parametrów laboratoryjnych, ponieważ niewystarczająca dawka może nie poprawić niedoczynności tarczycy, a przedawkowanie może prowadzić do nadczynności tarczycy.

Działania niepożądane

Bardzo często: kołatanie serca, bezsenność, ból głowy. Często: nadczynność tarczycy, tachykardia, nerwowość. Rzadko: rzekomy guz mózgu (szczególnie u dzieci). Częstość nieznana: nadwrażliwość, zaburzenia rytmu serca (arytmie), dusznica bolesna, obrzęk naczynioruchowy, wysypka, pokrzywka, nadmierna potliwość, niepokój, osłabienie mięśni, kurcze mięśni, osteoporoza w czasie stosowania dawek supresyjnych lewotyroksyny (szczególnie u kobiet w okresie pomenopauzalnym, głównie podczas leczenia przez dłuższy czas), uderzenia gorąca, zapaść naczyniowa u niemowląt urodzonych przedwcześnie z małą masą urodzeniową, zaburzenia miesiączkowania, biegunka, wymioty, nudności, zmniejszenie masy ciała, drżenie, nietolerancja wysokiej temperatury, gorączka. W pojedynczych przypadkach, jeśli zalecana dawka nie jest tolerowana lub wystąpiło przedawkowanie leku, szczególnie w przypadku zbyt szybkiego zwiększania dawki na początku leczenia, mogą wystąpić typowe objawy nadczynności tarczycy. W przypadku ich wystąpienia, należy zmniejszyć dobową dawkę leku lub przerwać jego podawanie na kilka dni. Po ustąpieniu objawów leczenie można wznowić ostrożnie ustalając dawkowanie. W przypadku nadwrażliwości na lewotyroksynę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, mogą wystąpić reakcje alergiczne na skórze (np. obrzęk naczynioruchowy, wysypka skórna, pokrzywka) oraz związane z układem oddechowym. W pojedynczych przypadkach zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W takim przypadku należy przerwać podawanie leku.

Interakcje

Lewotyroksyna może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych zmniejszających stężenie cukru we krwi (np. metforminy, glimepirydu, glibenklamidu i insuliny) - u pacjentów z cukrzycą, należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza na początku i po zakończonym leczeniu hormonami tarczycy; w razie potrzeby należy zmodyfikować dawkę leków przeciwcukrzycowych. Lewotyroksyna może nasilać działanie pochodnych kumaryny w wyniku wypierania ich z połączeń z białkami. W razie jednoczesnego stosowania tych leków, należy regularnie kontrolować parametry krzepnięcia krwi i, w razie potrzeby, odpowiednio zmodyfikować dawkę leku przeciwzakrzepowego (zmniejszyć dawkę). Żywice jonowymienne, takie jak cholestyramina, kolestypol, sole wapnia i sole sodowe kwasu sulfonowego żywicy polistyrenowej hamują wchłanianie lewotyroksyny poprzez wiązanie hormonów tarczycy w przewodzie pokarmowym i dlatego należy je podawać 4-5 hn po przyjęciu lewotyroksyny. Jednoczesne podawanie z inhibitorami pompy protonowej (IPP) może spowodować zmniejszenie wchłaniania hormonów tarczycy ze względu na zwiększenie pH soku żołądkowego wywołane przez IPP. Podczas jednoczesnego leczenia zaleca się regularne kontrolowanie czynności tarczycy oraz monitorowanie stanu klinicznego pacjenta. Konieczne może być zwiększenie dawki hormonów tarczycy. Należy również zachować ostrożność podczas kończenia leczenia IPP. Kolesewelam wiąże lewotyroksynę, a tym samym zmniejsza wchłanianie lewotyroksyny z przewodu pokarmowego - lewotyroksynę należy podawać co najmniej 4 h przed przyjęciem kolesewelamu. Wchłanianie lewotyroksyny może być osłabione w przypadku jednoczesnego podawania leków zobojętniających sok żołądkowy zawierających glin (leki zobojętniające, sukralfat), leków zawierających żelazo oraz leków zawierających wapń - lewotyroksynę należy podawać co najmniej na 2 h przed ich przyjęciem. U pacjentów przyjmujących jednocześnie sewelamer i lewotyroksynę należy ściśle monitorować stężenie TSH (ryzyko niedoczynności tarczycy). Propylotiouracyl, glikokortykoidy oraz β-adrenolityki (szczególnie propranolol) hamują przekształcanie T4 do postaci T3 hormonu i prowadzą do zmniejszenia stężenia frakcji T3 w surowicy krwi. Amiodaron i środki kontrastujące zawierające jod z powodu dużej zawartości jodu, mogą wywołać zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy. Ze względu na ryzyko istnienia guzka autonomicznego, należy szczególnie uważnie kontrolować stan pacjenta w przypadku podejrzenia jego autonomii. Amiodaron hamuje przekształcanie T4 do postaci T3 hormonu, co konsekwentnie prowadzi do zmniejszenia stężenia frakcji T3 i zwiększenia stężenia TSH w surowicy krwi. W wyniku takiego oddziaływania amiodaronu na czynność tarczycy konieczne może być dostosowanie dawki lewotyroksyny. Lewotyroksyna może być wypierana z połączeń z białkami surowicy krwi przez salicylany (szczególnie w przypadku dawek większych niż 2,0 g na dobę), dikumarol, duże dawki furosemidu (250 mg), klofibrat i inne leki - może to doprowadzić początkowo do przemijającego zwiększenia stężenia wolnych hormonów tarczycowych w osoczu a następnie ich całkowitego spadku. Podczas stosowania środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny oraz w trakcie pomenopauzalnej HTZ, może się zwiększyć zapotrzebowanie na lewotyroksynę. Może nastąpić zwiększone wiązanie lewotyroksyny, co może prowadzić do błędów diagnostycznych i terapeutycznych. Sertralina, chlorochina/proguanil zmniejszają skuteczność lewotyroksyny i zwiększają stężenie TSH w surowicy. Leki o właściwościach pobudzających aktywność enzymów, takie jak ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, barbiturany oraz leki zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum) mogą zwiększać wątrobowy klirens lewotyroksyny, co skutkuje zmniejszonym stężeniem hormonów tarczycy w surowicy. Dlatego pacjenci poddawani terapii zastępczej w chorobie tarczycy mogą wymagać zwiększenia dawki hormonu tarczycy jeśli leki te są podawane jednocześnie. Istnieją raporty, że lewotyroksyna podawana w skojarzeniu z lopinawirem/rytonawirem traciła swoją skuteczność terapeutyczną. Z tego względu należy dokładnie kontrolować objawy kliniczne i czynność tarczycy u pacjentów przyjmujących jednocześnie lewotyroksynę i inhibitory proteazy. Po wprowadzeniu do obrotu notowano przypadki wskazujące na możliwe interakcje między lekami zawierającymi rytonawir a lewotyroksyną. U pacjentów leczonych lewotyroksyną należy kontrolować stężenie tyreotropiny (TSH), przynajmniej w pierwszym miesiącu po rozpoczęciu i (lub) zakończeniu leczenia rytonawirem. Inhibitory kinazy tyrozynowej (np. imatynib, sunitynib, sorafenib, motesanib) mogą zmniejszać skuteczność lewotyroksyny - należy dokładnie kontrolować objawy kliniczne i czynność tarczycy u pacjentów przyjmujących jednocześnie lewotyroksynę i inhibitory kinazy tyrozynowej; w razie potrzeby należy dostosować dawkę lewotyroksyny. Podczas jednoczesnego podawania lewotyroksyny z orlistatem może wystąpić niedoczynność tarczycy i (lub) pogorszenie kontroli niedoczynności tarczycy (może to być skutkiem zmniejszonego wchłaniania lewotyroksyny). Produkty sojowe mogą zmniejszać wchłanianie lewotyroksyny w jelitach. U dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy, na diecie bogatej w produkty sojowe, leczonych lewotyroksyną zgłaszano przypadki zwiększenia stężenia TSH w surowicy. W celu uzyskania prawidłowych wartości stężenia T4 i TSH konieczne może być podawanie niezwykle dużych dawek lewotyroksyny. W trakcie stosowania diety bogatej w produkty sojowe oraz po jej zakończeniu, należy dokładnie monitorować stężenia T4 i TSH w surowicy; może okazać się konieczne dostosowanie dawki lewotyroksyny w niektórych przypadkach. Należy unikać jednoczesnego przyjmowania lewotyroksyny z kawą, ponieważ może to powodować zmniejszenie wchłanianie lewotyroksyny z przewodu pokarmowego. Dlatego zaleca się zachowanie odstępu od pół godziny do godziny pomiędzy przyjęciem lewotyroksyny a spożyciem kawy, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia interakcji. Zaleca się, aby pacjenci, którzy są leczeni lewotyroksyną, nie zmieniali swoich nawyków związanych z piciem kawy bez sprawdzenia i kontroli stężenia lewotyroksyny przez lekarza prowadzącego.

Dawkowanie leku Letrox

Doustnie. Indywidualna dawka dobowa powinna być ustalona na podstawie badania lekarskiego i wyników testów laboratoryjnych. W przypadku utrzymującej się resztkowej czynności tarczycy, odpowiednie może być zastosowanie mniejszych dawek. Leczenie hormonami tarczycy powinno być prowadzone ze szczególną ostrożnością u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z chorobą wieńcową serca i pacjentów z ciężką lub długotrwałą niedoczynnością tarczycy. U tych pacjentów, leczenie należy zacząć od małej dawki początkowej, która następnie powinna być zwiększana powoli w dużych odstępach czasu z jednoczesnym monitorowaniem stężenia hormonów tarczycy. Doświadczenia wykazały, iż małe dawki są również wystarczające u pacjentów o niewielkiej masie ciała oraz u pacjentów z dużym wolem. U niektórych pacjentów stężenie hormonów T4 lub fT4 może być zwiększone, dlatego w celu monitorowania przyjętego schematu leczenia, lepsze jest oznaczanie stężenia TSH w surowicy krwi. Niedoczynność tarczycy. Dorośli. Dawka początkowa: 25-50 µg na dobę. Dawka podtrzymująca: 100-200 µg na dobę. Dawkę należy zwiększać o 25-50 µg w odstępach 2-4 tyg.). Dzieci i młodzież.  Dawka podtrzymująca w wrodzonej lub nabytej niedoczynności tarczycy wynosi zwykle 100-150 µg/m2 pc./dobę. U noworodków i niemowląt z wrodzoną niedoczynnością tarczycy, wymagających szybkiej substytucji, zalecana dawka początkowa wynosi 10-15 µg/kg mc./dobę przez pierwsze 3 mies. Następnie dawkę należy dostosować indywidualnie, na podstawie obrazu klinicznego i stężenia hormonów tarczycy i wartości TSH. U dzieci z nabytą niedoczynnością tarczycy, zalecana dawka początkowa wynosi 12,5-50 µg/dobę. Dawkę należy zwiększać stopniowo, co 2-4 tyg., w zależności od wyników badania klinicznego i stężenia hormonów tarczycy oraz wartości TSH, aż do uzyskania pełnej dawki substytucyjnej. Profilaktyka nawrotu wola: 75-200 µg na dobę. Wole o charakterze łagodnym u pacjentów z eutyreozą: 75-200 µg na dobę. Terapia wspomagająca leczenie tyreostatyczne nadczynności tarczycy: 50-100 µg na dobę. Po operacji usunięcia tarczycy z powodu nowotworów złośliwych tarczycy: 150-300 µg na dobę. Test supresyjny w diagnostyce nadczynności tarczycy (tabl. 50 µg, 75 µg, 100 µg, 125 µg i 150 µg): 200 µg na dobę (przez 14 dni do momentu wykonania scyntygrafii). Czas trwania leczenia. W przypadku niedoczynności tarczycy oraz po operacji usunięcia tarczycy z powodu nowotworu złośliwego tarczycy, leczenie trwa zazwyczaj przez całe życie, a w przypadku wola o charakterze łagodnym i profilaktyki nawrotu wola leczenie trwa kilka miesięcy lub lat, a nawet do końca życia; w przypadku terapii wspomagającej leczenie nadczynności tarczycy, czas trwania leczenia zależy od długości leczenia tyreostatycznego. Leczenie wola u pacjentów w stanie eutyreozy powinno trwać od 6 mies. do 2 lat. Jeżeli w tym przedziale czasowym leczenie lewotyroksyną nie przynosi pożądanego efektu terapeutycznego należy rozważyć inne sposoby leczenia. Sposób podania. Całkowitą dawkę dobową należy przyjmować rano, na czczo, co najmniej pół godziny przed śniadaniem, popijając odpowiednią ilością wody. Dzieci powinny otrzymywać całkowitą dawkę dobową, co najmniej na pół godziny przed pierwszym posiłkiem. Tabletki można również podawać w postaci zawiesiny. Tabletki należy rozpuścić w odpowiedniej ilości wody (10-15 ml), a powstałą w ten sposób zawiesinę, którą za każdym razem należy przygotowywać na świeżo, podać z dodatkową ilością płynu (5-10 ml). Należy unikać jednoczesnego przyjmowania lewotyroksyny z kawą, ponieważ może to powodować zmniejszenie wchłanianie lewotyroksyny z przewodu pokarmowego. Dlatego zaleca się zachowanie odstępu od pół godziny do godziny pomiędzy przyjęciem lewotyroksyny a spożyciem kawy, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia interakcji. Zaleca się, aby pacjenci, którzy są leczeni lewotyroksyną, nie zmieniali swoich nawyków związanych z piciem kawy bez sprawdzenia i kontroli stężenia lewotyroksyny przez lekarza prowadzącego.