Wpełnij wywiad pacjenta

1. Wpisz wnioskowane leki *

Ilość opakowań *

Dawkowanie *

Uwaga! Na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

2. Prosimy podać powód przyjmowania leku oraz opisać swoje dolegliwości *

3. Czy chorujesz na choroby przewlekłe / posiadasz alergie na jakieś leki? *

Prosimy wypisać choroby/alergie

4. Czy przechodziłaś/eś ostatnio jakieś operacje? *

Prosimy wymienić operacje oraz podać orientacyjne daty

5. Czy jesteś w ciąży? *

6. Czy karmisz piersią? *

7. Czy przyjmujesz aktualnie inne leki ? *

Prosimy o wypisanie przyjmowanych leków

8. Czy jest to kontynuacja leczenia ? *

9. Czy istnieją jakiekolwiek inne informacje medyczne dotyczące Twojego stanu zdrowia, które lekarz powinien wziąć pod uwagę? *

Prosimy wpisać dodatkowe uwagi

10. Czy zamawiasz antykoncepcję awaryjną (tabletkę po)? *

Prosimy o podanie daty ostatniego niezabezpieczonego stosunku płciowego oraz podania daty ostatniej miesiączki.

11. Czy zamawiasz antykoncepcję hormonalną? *

Prosimy podać datę ostatniej wizyty u ginekologa oraz badania cytologicznego. Czy wynik badania wyszedł prawidłowy?

12. Czy posiadasz dokumentację medyczną? *

Przeciągnij pliki tutaj lub

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na udzielenie mi usług telemedycznych przez podmiot leczniczy F.P.H.U. „Curant”, jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am i akceptuję Regulamin Świadczenia Usług Telemedycznych dostępny na stronie internetowej www.receptovo.pl* Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.* Akceptuję, iż to lekarz decyduje, na jaką ilość leku zostanie wystawiona recepta.*

Uzupełnij dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Receptovo na potrzeby i w zakresie niezbędnym do korzystania przeze mnie z usług świadczonych przez serwis internetowy, w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy których Receptovo świadczy usługi związane z realizacją i dostawą zamówień oraz obsługą płatności.* Administratorem danych osobowych przetwarzanych zgodnie z polityką prywatności w celu umożliwienia korzystania z serwisu internetowego oraz realizacji zamówień jest Receptovo. Użytkownikowi serwisu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawienia oraz usunięcia. Ujawnienie danych przez Użytkownika jest dobrowolne, jednakże niezbędne do korzystania z usług serwisu.* Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Receptovo kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Receptovo poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@receptovo.pl

Podsumowanie

59,99 zł

Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

E-recepta Online

Nie wiesz jaki lek wybrać?
Wybierz e-konsultację telefoniczną

Wpełnij wywiad pacjenta

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie

E-recepta Online

Nie wiesz jaki lek wybrać?Wybierz e-konsultację telefoniczną

Wpełnij wywiad pacjenta

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie

Nie wiesz jaki lek wybrać?
Wybierz e-konsultację telefoniczną